Solicitud de registros

Authorization to Release Dental Record & Protected Heath Information (“PHI”) (“Authorization”)

Dirección(Obligatorio)
Destinatario (Entidad o persona que recibe la información):
Dirección(Obligatorio)
Divulgación autorizada por(Obligatorio)
Registros o información de salud protegida (PHI) que se divulgarán
Limitar registros dentales
a
Entiendo que mis registros dentales completos pueden incluir información que he proporcionado a Sage Dental sobre mi salud mental, enfermedades contagiosas, VIH o SIDA y tratamiento por abuso de alcohol o drogas. Al firmar este formulario, acepto y reconozco que: No estoy obligado a firmarlo para recibir tratamiento dental y ningún pago, inscripción o elegibilidad para beneficios estará condicionado a mi firma. Tengo derecho a inspeccionar y recibir una copia de la información utilizada y divulgada de conformidad con esta Autorización. Tengo derecho a revocar esta Autorización en cualquier momento, comunicando por escrito a Sage Dental mi intención de revocarla. La información divulgada en virtud de esta Autorización podrá ser divulgada nuevamente por el destinatario y ya no estará protegida por las leyes federales o estatales de privacidad. Si me niego a firmar este formulario, eso no impide la divulgación de mi información de salud que, de otro modo, estaría permitida por ley sin mi autorización o permiso específico. Mi representante autorizado deberá proporcionar documentos legales y es posible que deba proporcionar prueba de identidad y autoridad para firmar en mi nombre. Se podrá utilizar una copia de esta autorización (incluida una copia electrónica o por correo electrónico) para la divulgación de la información antes mencionada. Tengo derecho a una copia de esta Autorización después de firmarla. He leído esta Autorización y doy mi consentimiento para la divulgación, el uso y la entrega de mi información de salud protegida (PHI) (según se describe anteriormente).
FIRMAS
COMPLETA ESTA SECCIÓN ÚNICAMENTE SI LOS REGISTROS DEL PACIENTE MENOR DE EDAD CONTIENEN INFORMACIÓN DE SALUD sobre ciertos tipos de atención de salud reproductiva, enfermedades de transmisión sexual, abuso de drogas, alcohol o sustancias, y tratamiento de salud mental. Si los registros dentales del paciente menor de edad contienen la información antes mencionada, entonces el menor de edad deberá firmar a continuación.
Consentimiento(Obligatorio)